附件一

雲林縣 鄉鎮市辦理雲林縣大小龍年（2024、2025）生育營養禮金補助申請書 編號 申請日期： 年 月 日 (限新生兒出生6個月內)
姓 名	出生年月日	身分證字號	領款人與 新生兒關係	申請人(受託人) 簽 章
新生兒	受託人 姓名
申請人 (父/母)	受託人 身分證字號
電話	受託人 電 話
新生兒戶籍 地址	受託人 戶 籍 地 址
新生兒通訊 地址	同戶籍地	受託人 通 訊 地 址	同戶籍地
設籍 時間	□父或 □母 姓名： 於新生兒出生前，自 年 月 日設籍並居住。 雲林縣 鄉鎮市連續八個月以上；新生兒業於 年 月 日辦妥戶籍登記。
應備文件	□1.雲林縣大小龍年（2024、2025）生育營養禮金申請書及申領切結書 □2.新生兒戶籍資料□3.受託人應附委託書及身分證明文件影本□4.新生兒出生證明
審核 結果	□113年大龍年出生之新生兒；補助新台幣參萬元整。 □114年小龍年出生之新生兒；補助新台幣參萬元整。
承辦人	兼任 主計	股長 秘書 主任

附件二

申 領 切 結 書 茲領到 雲林縣政府核發【雲林縣大小龍年（2024、2025）生育營養禮金】金額新 台幣參萬元整；確實無訛，如經查明若有不符資格者，戶政事務所即書面 通知受款人繳回該補助款，特立此切結為證。 此 據 具領人(申請人/受託人)： 身分證字號： 戶籍地址： 通訊地址： 聯絡電話： 中 華 民 國 年 月 日
承辦人	兼任 主計	股長 秘書 主任

附件三

委託書

茲委託 代為辦理本人申請雲林縣大小龍年（2024、2025）生育營養禮金補助新台幣參萬元整無訛，特具委託書為憑，惠請准予辦理。

委託人： (簽章)

身分證字號：

戶籍地址：

通訊地址：

連絡電話：

受託人： (簽章)

身分證字號：

戶籍地址：

通訊地址：

連絡電話：

中華民國 年 月 日