農民從事養蜂事實申報及登錄資料表 
附件
2 
填表日期
: 
年 
月 
日 


姓名 


 


養蜂場名稱 


 


飼養總箱數 


 


身分證統一編號 


 


戶籍地址 


縣
(
市
) 
鄉（鎮市區） 
路
(
街
) 
巷 
弄 
號 


居住地址 


縣
(
市
) 
鄉（鎮市區） 
路
(
街
) 
巷 
弄 
號 


連絡電話 


電話
: 
行動電話
: 


養蜂場所
(
蜂農
戶籍或居住所
在地之放置蜂
箱地點
) 


放置地點 


縣
(
市
) 
鄉（鎮市區） 
路
(
街
) 
地段 
小段 
地號 


(
或 
國有事業區第 
林班
) 
GPS
： 


放置日期 


年 
月 
日 
至 
年 
月 
日 


（日期及數量等異動說明） 


放置數量及
編碼 


箱；編碼
: 


 


戶籍所在地
之地主或土
地管理單位
或村里長簽
章 


□地主簽章 


□村里長簽章 


□土地管理單位簽章 


 


流動放養地點
1 


放置地點
1 


縣
(
市
) 
鄉（鎮市區） 
路
(
街
) 
地段 
小段 
地號 


(
或 
國有事業區第 
林班
) 
GPS
： 


放置日期 


年 
月 
日 
至 
年 
月 
日 


（日期及數量等異動說明） 


放置數量及
編碼 


箱；編碼
: 


 


地主或土地
管理單位或
村里長簽章 


□地主簽章 


□村里長簽章 


□土地管理單位簽章 


 


流動放養地點
2 


放置地點
2 


縣
(
市
) 
鄉（鎮市區） 
路
(
街
) 
地段 
小段 
地號 


(
或 
國有事業區第 
林班
) 
GPS
： 


放置日期 


年 
月 
日 
至 
年 
月 
日 


（日期及數量等異動說明） 


放置數量及
編碼 


箱；編碼
: 


 


地主或土地
管理單位或
村里長簽章 


□地主簽章 


□村里長簽章 


□土地管理單位簽章 


 




 


 
（本表「養蜂場所」、「流動放養地點」等欄位倘有不足，得續頁登載） 


 


本表登載及所附佐證資料
(
身分證影本、參加養蜂產銷班或養蜂團體證明文件或各級農民輔導機關
(
構
)
或農會證明文件、放置蜂箱現場照片及
GPS
定位點資料或雲端影音履歷系統資料
)
均與事實相符，如有
不實本人願負一切法律責任。 
切結人（蜂農）簽名及蓋章：